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Juan Carlos Ruiz Franco
Advertencia: describimos productos
comercializados por laboratorios legales, no drogas prohibidas. El
propósito de este artículo es informar sobre las sustancias disponibles
en el mercado, no recomendar ninguna de ellas. Tan sólo citamos
principios activos, sin marcas concretas de venta en España, a fin de
evitar hacer publicidad de medicamentos con receta. No fomentamos el uso
de drogas y estamos en contra del consumo no responsable.
Primera
parte del artículo Tercera
parte del artículo
Continuamos con el metilfenidato. En la entrega anterior empezamos a
hablar sobre él y nos centramos en la presentación comercial más
conocida, la que se suele recetar a los niños con
Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad (TDAH). Este producto es de acción rápida y
sus efectos duran de tres a seis horas, por lo que debe tomarse al menos
dos veces al día, de forma que coincida con el tiempo en que el sujeto
está realizando actividades.
Además de esta presentación estándar existe la de liberación sostenida,
que se consigue gracias a un sistema que aporta de manera inmediata
cierta cantidad y gradualmente el resto, con lo que el efecto se
prolonga durante doce horas. Según dice el prospecto de la marca más
popular1,
el primer paso consiste en la disolución de la capa exterior. La tableta
contiene otras dos capas, las cuales se disgregan posteriormente, con
una concentración máxima en sangre de seis a ocho horas después de haber
ingerido el medicamento. Por tanto, la ventaja es que reduce las
fluctuaciones en la concentración de la sustancia en el organismo.
Asimismo, el intento de control de los síntomas de la hiperactividad se
efectúa con una dosis diaria que se toma en casa antes de comenzar la
jornada, lo cual es mucho más cómodo.
Además de
las dos marcas que hemos citado, existe otra en la que del metilfenidato
se ha dejado sólo el isómero activo (el dextro-metilfenidato o
dexmetilfenidato), con lo que
-al menos
en teoría-
puede emplearse una dosis más pequeña, con menos efectos adversos
posibles. De los dos isómeros, el dextrógiro y el levógiro, el primero
es el que presenta la mayor parte de las propiedades terapéuticas, por
lo que el segundo se elimina. Si el lector recuerda la entrega del mes
pasado, a Bart Simpson le recetaban Focusyn, nombre inventado que hace
alusión al Focalin®2,
marca del dextro-metilfenidato en Estados Unidos. No obstante, los
estudios realizados parecen indicar que este fármaco no ofrece nada
nuevo. Por un lado, los niños medicados con él no muestran mejoras
respecto a los que toman el metilfenidato tradicional; y por otro, si el
isómero inerte no servía de nada, entonces la cantidad de estimulante
que recibe el niño no varía y los posibles efectos secundarios son
también los mismos3.
El Trastorno
por Déficit de Atención con Hiperactividad
Una vez descritas las presentaciones
usuales de este fármaco, volvemos ahora a la hiperactividad, la supuesta
enfermedad para la que se prescribe. Niños traviesos, revoltosos,
desobedientes o distraídos los ha habido siempre, y todos sabemos que en
su gran mayoría son producto de un ambiente poco apropiado o de una
educación incorrecta o descuidada por parte de los padres. Sin embargo,
en la actualidad, cuando un niño se muestra demasiado inquieto,
despistado o rebelde se tiende a pensar que padece el síndrome de
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, denominado hace
décadas “disfunción cerebral mínima” y “síndrome
hipercinético”. Sus síntomas son4:
- Falta de atención. Se considera el
síntoma principal y se manifiesta especialmente en las actividades
consideradas aburridas, como por ejemplo las escolares.
- Facilidad para distraerse -consecuencia
de la falta de atención- que puede tener causas muy diversas: estímulos
visuales y auditivos, sensaciones corporales, la propia imaginación...
- Impulsividad: actuar sin pensar en las
consecuencias de lo que se hace. Los niños considerados hiperactivos
hacen lo que se les ocurre sin pensar en los resultados, lo cual les
conduce a situaciones difíciles.
- Hiperactividad: actividad exagerada. Son
niños que no paran, que no pueden estar quietos, sentados y callados,
sino que en todo momento tienen que estar expresándose físicamente:
hablando, moviéndose.
- Impaciencia: no saben esperar cosas que
necesitan cierto tiempo, no pueden soportar la demora. Lo que quieren,
tienen que conseguirlo en ese mismo momento.
- Labilidad emocional: no parecen tener
término medio, sino que, o bien están muy alegres y no paran de decir y
hacer gracias, o bien están enfadados, cogen rabietas y se ponen
agresivos.
- Desobediencia: olvidan las normas de
conducta, o las ignoran debido a su impulsividad e impaciencia.
- Problemas de adaptación social: tienen
dificultades para encontrar amigos porque su temperamento les lleva a
ser rechazados. Se les cataloga como niños difíciles, lo cual implica
mala inserción social.
- Desorganización. Suele suceder porque
olvidan lo que tienen que hacer. También porque poseen poca noción del
tiempo.
La Biblia de los psiquiatras
Si acudimos al DSM-IV5
(Diagnostic
and Statistical Manual),
la cuarta versión del prestigioso manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales, publicado por la Asociación Psiquiátrica
Americana, la hiperactividad se incluye entre los “trastornos de inicio
en la infancia, la niñez o la adolescencia”, y dentro de éstos en los
“trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador”,
apartado que incluye “el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, que se caracteriza por síntomas manifiestos de
desatención y/o de impulsividad-hiperactividad”. Dice el DSM que “los
sujetos afectos de este trastorno pueden no prestar atención suficiente
a los detalles o cometer errores por descuido en las tareas escolares o
en otros trabajos (...) Los sujetos suelen experimentar dificultades
para mantener la atención en actividades laborales o lúdicas,
resultándoles difícil persistir en una tarea hasta finalizarla. A menudo
parecen tener la mente en otro lugar, como si no escucharan o no oyeran
lo que se está diciendo”. Continúa diciendo que los hiperactivos pueden
comenzar con una tarea, pasar a otra e incluso a una tercera, sin
terminar ninguna de ellas. Muchas veces no siguen instrucciones ni
órdenes, y tienen dificultades para hacer los deberes escolares.
Consideran desagradables las tareas que exigen un esfuerzo mental
sostenido, por lo que experimentan aversión hacia tales actividades, y
lo mismo si conllevan organización o concentración. Sigue la descripción
hablando de que “los sujetos que sufren este trastorno se distraen con
facilidad ante estímulos irrelevantes e interrumpen
frecuentemente las tareas que
están realizando para atender a ruidos o hechos triviales que usualmente
son ignorados sin problemas por los demás, por ejemplo el ruido de un
coche o una conversación lejana”. También comenta que suelen ser
olvidadizos, que no parecen capaces de estar quietos, que no dejan de
moverse. En cuanto a las situaciones sociales y de interacción con otras
personas, “los déficits de atención pueden expresarse por cambios
frecuentes en la conversación, no escuchar a los demás, no atender las
conversaciones y no seguir los detalles o normas de juegos o
actividades”. En lo que respecta a la impulsividad, ésta “se manifiesta
por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas, dar respuestas
precipitadas antes de que las preguntas hayan sido completadas,
dificultad para esperar un turno, e interrumpir o interferir
frecuentemente a otros hasta el punto de provocar problemas en
situaciones sociales, académicas o laborales”. Hacen comentarios fuera
de lugar, que no tienen que ver con la conversación, inician
conversaciones en momentos inadecuados, interrumpen excesivamente a los
demás, tocan cosas que no debieran y hacen payasadas. Además, “la
impulsividad puede dar lugar a accidentes y a incurrir en actividades
potencialmente peligrosas sin considerar sus posibles consecuencias”.
Como vemos, esto no es más que una
descripción de la conducta de niños poco adaptados, difíciles o
problemáticos. No hay nada que indique que se deba a un desequilibrio
interior, y por eso el TDAH se considera un síndrome, no una enfermedad.
El mismo DSM reconoce que “no hay pruebas de laboratorio que hayan sido
establecidas como diagnósticas en la evaluación clínica del trastorno
por déficit de atención con hiperactividad. En algunos grupos de sujetos
con trastorno se ha observado que ciertas pruebas que requieren
procesamiento mental persistente ponen de manifiesto rendimientos
anómalos en comparación con sujetos de control, pero todavía no está
definido qué déficit cognoscitivo fundamental es responsable de este
fenómeno”. También reconoce que no hay características físicas asociadas
a este trastorno, aunque pueden darse concomitantemente algunas pequeñas
anomalías; “por ejemplo hipertelorismo, paladar ojival, implantación
baja de los pabellones auditivos, con una frecuencia superior a la
observada en la población general”. En consecuencia, no existe base
biológica demostrada para este trastorno. No creo que se atrevan a decir
que presentar hipertelorismo (ojos muy separados), el paladar estrecho o
las orejas en posición más baja de lo normal tenga relación con el TDAH.
La vaguedad y
subjetividad del diagnóstico se ven confirmadas cuando repasamos los
criterios que establece el DSM para tal fin, que consisten en la
persistencia de conductas poco apropiadas durante al menos seis meses,
como por ejemplo no prestar atención, no seguir instrucciones,
distraerse, exceso de movimiento, inquietud, hablar demasiado.
En caso de que se sospeche hiperactividad,
pero no se observe un número de criterios suficiente, el mismo DSM
ofrece la solución: diagnosticar con
trastorno por déficit de atención
con hiperactividad no especificado. Lo
importante es diagnosticar e incluir en alguna categoría patológica, no
se vaya a escapar un cliente potencial.
Neurotransmisores y estimulantes
A pesar
de todo esto, muchos psiquiatras dicen que, aunque el
origen del TDAH es todavía
desconocido, se sabe que no es producido por problemas ambientales,
familiares o sociales, sino que es altamente genético (el 75% de la
causa se atribuye a la genética) y se origina por mal funcionamiento de
neurotransmisores -dopamina
y noradrenalina-
en la parte frontal del cerebro, la encargada de la función ejecutiva6.
Estas afirmaciones suenan muy bien en el sentido de que, si fuesen
ciertas, implicarían conocer la causa del trastorno. Lo que ya no está
tan bien es que suponen proclamar que se trata de un problema biológico
y lo trasladan al terreno médico, lo cual no puede demostrarse y
pertenece sólo al terreno de lo hipotético. La hipótesis aminérgica
-la
cual postula que muchos trastornos psíquicos están causados por un mal
funcionamiento de la neurotransmisión-
es, sin duda, muy útil para el diagnóstico, tratamiento y avances en la
investigación, pero es difícil saber con certeza si una persona sufre
eso en su cerebro o si es otra la causa. Y si ésta no es endógena, sino
achacable a factores externos -como
son, por ejemplo, la mayoría de estados depresivos,
originados por vivencias negativas-,
la medicación no hará sino alterar la neurotransmisión, convirtiendo en
biológico -ahora
sí-
un problema que antes consistía en un estado de ánimo bajo, de
frustración o de duelo, originado por las contrariedades de la vida
diaria.
En lo que
respecta a los niños diagnosticados con TDAH, habría que añadir que la
administración de ciertos fármacos puede ser perjudicial para su salud y
crecimiento. Los medicamentos que
parecen mejorar los síntomas de la hiperactividad son estimulantes que
afectan a los neurotransmisores que hemos mencionado -dopamina y
noradrenalina-, relacionados con la atención y el control de los
impulsos en la corteza frontal. Sin embargo, igual que comentábamos
sobre la depresión, esto no quiere decir que todos los niños
diagnosticados como hiperactivos padezcan alteraciones en los
neurotransmisores, ni que podamos considerarlos hiperactivos si el
consumo de estimulantes mejora sus síntomas, ya que cualquier persona
aumentará su poder de concentración gracias a ellos: desde hace décadas
se sabe que los estimulantes incrementan la capacidad de estudio.
Es evidente que algunos casos de
niños bulliciosos y levantiscos entran dentro de lo patológico, y en
ellos seguramente exista algún trastorno de origen genético, pero los
demás -la mayoría- son problemas de entorno, costumbres y aprendizaje, y
de abandonarse a los impulsos en lugar de esforzarse por corregir el
propio comportamiento; al menos mientras las pruebas clínicas no logren
descubrir la presunta alteración neuronal subyacente. Y no obstante,
algunos psiquiatras afirman que la prevalencia del trastorno se sitúa en
al menos el 5% en niños de edad escolar7,
lo cual significa que, por término medio, en cada aula de veinte niños
hay uno hiperactivo, como mínimo. Otros8
elevan estas cifras hasta casi un 8%. De un plumazo han logrado explicar
la conducta del malo de la clase: él no tiene la culpa, sino que se
trata de una cuestión genética y médica. Lo malo para los psiquiatras es
que la situación en nuestros centros educativos es cada vez peor -debido
a factores sociales que sería largo explicar, pero que todos intuimos-,
así que les va a resultar difícil justificar biológicamente este hecho.
Pero tal vez no sea tan malo para ellos: puede que consigan diagnosticar
a todos los inquietos, desobedientes y distraídos como hiperactivos, o
posiblemente los incluyan en alguna otra categoría del DSM. Quizá algún
día cualquier problema de la vida cotidiana (estrés, nervios, dormir mal
debido a preocupaciones, ánimo bajo por problemas económicos o
familiares, discusiones con la pareja, compañero, jefe o vecino...)
llegue a considerarse una cuestión médica y todos tengamos que acudir al
psiquiatra y tomar esas pildoritas mágicas que no curan, que sólo tapan
los síntomas, que nos atontan y convierten en ciudadanos normales
perfectamente integrados en el sistema. O bien asistiremos a la consulta
del psicoterapeuta -gremio más deseoso aún de captar clientes, sobre
todo porque los psiquiatras, como médicos que son, hacen lo posible por
mantener el monopolio de la salud mental- a contarle nuestros problemas,
para oírle decir que los comprende y que nos recomienda algún tipo de
terapia de conducta o de reestructuración cognitiva. Si se trata de
psicología psicodinámica -el nombre moderno para el psicoanálisis- ya
conocemos el panorama: después de contar nuestra vida durante meses o
años y limitarse el terapeuta a escucharnos, asentir de vez en cuando y
poco más, un buen día descubrimos que todo consistía en algún trauma
-posiblemente de carácter sexual- sufrido en nuestra niñez que andaba
oculto en lo más profundo de la mente; y en el momento en que somos
conscientes de ello surge el estado de catarsis, reelaboramos los hechos
traumáticos y nos curamos. ¿O no? ¿Qué cree el lector?
Ruego disculpen estas digresiones en las
que caigo cuando surge el tema de las maravillosas ciencias de la mente,
esas cuyos sacerdotes -deseosos de captar feligreses- están ansiosos por
diagnosticarnos y encasillarnos, pero nunca logran curarnos. ¿Será
porque el problema no es de carácter médico ni tampoco psicológico?
Trataremos esto más adelante; de momento dejo el interrogante para que
el lector reflexione.
(Continuará)
Referencias:
1.
El
metilfenidato de acción prolongada en el vademécum español:
http://www.hipocrates.com/vademe/buscaprodu.phtml?quehacer=1&medica=CONCERTA
2.
Sobre el
dexmetilfenidato:
http://www.focalinxr.com/index.jsp
3.
Para
estudios sobre el dexmetilfenidato, buscar el término en la base de
datos PubMed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=PubMed
4.
http://www.bbmundo.com/bbpsicologia/leerNota.asp?idSub=3&idArt=87
5.
DSM: Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición.
Asociación Psiquiátrica Americana.
6.
Dr. César
Soutullo Esperón, psiquiatra, Clínica Universitaria de Navarra:
“Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): descripción
y diagnóstico”. Dr. César Soutullo Esperón
Especialista en Psiquiatría Dr. César
Soutullo Esperón
Especialista en Psiquiatría Dr. César Soutullo Esperón
Especialista en Psiquiatría Dr. César Soutullo Esperón
Especialista en Psiquiatría Dr. César Soutullo Esperón
Especialista en Psiquhttp://www.cun.es/areadesalud/tu-perfil/infancia/trastorno-por-deficit-de-atencion-e-hiperactividad-tdah-descripcion-y-diagnostico/
7.
Véase
http://www.trastornohiperactividad.com/bgdisplay.jhtml?itemname=noticia_publico03
8.
Congreso
Nacional del Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad
2005:
http://www.elperiodicomediterraneo.com/noticias/noticia.asp?pkid=152210
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